5分かかる薬歴を1分で書くために新人の薬局薬剤師にオススメするコツ

奥さま
薬局の前を通ると、薬剤師さんってパソコンの前に座っているイメージがあるんだけど、あれは何をしているの?
くすりマン
あれは、お薬を渡したあとに薬歴を書いているんだよ。

薬歴って何?

薬歴(やくれき)とは、薬剤服用歴の事で薬剤師が行う調剤や服薬指導の内容を記録したものである。本来薬歴は保険調剤上の薬剤服用歴管理記録の事であるが一般的広義の意味として患者に関する情報、調剤や服薬指導の内容を記録したものが薬歴と呼ばれる。

引用:Wikipedia

奥さま
なんか難しく書いてあってよくわからいないよー。
くすりマン
どうしてもこの分野は堅苦しい説明が多くなるけど、つまりは、患者さんの調子やお薬の効果とか副作用について薬剤師が聞き取ったことなどを書いているんだよ。

薬歴の書き方(SOAP)

薬歴の書き方には色々な形式がありますが、ほとんどがSOAP形式で書かれています。これは薬剤師に関わらず、看護師や理学療法士など他職種でも同じです。

SOAPの書き方については、ファーマシストライフさんの記事にわかりやすくまとまっているので参考にどうぞ。服薬指導シリーズ ‐薬剤師向け「SOAP」の書き方と記入例‐

書き方のポイントを別の機会に詳しく紹介したいなと思っていますが、個人的にはP(plan)のOPが大切だと思っています。薬局では、毎回同じ薬剤師が患者さんに応対できるわけではないので特に重要ですよ。

OP(Observational Plan)= 申し送り・次回の課題
以下のような内容について記載します。

  • 次回聞き取りを行ないたい内容
  • 体調・副作用状況の変化、効果が得られているか
  • アドヒアランス・残薬の確認
  • etc.

参考)薬歴記載・服薬指導のポイント

薬歴にかける時間

薬歴を書く時間というのは、薬局の業務の中であらかじめきっちりと確保されているわけではありません。実際は、患者さんが一旦全て帰られ後の合間の時間帯や、近隣の医院が終わった後の時間帯に書くことが多くなります。特に、12時〜17時ぐらいの間に薬局の事情に応じて記載している場合が多いのではないでしょうか。

奥さま
1人あたりどれくらいの時間がかかるものなの?
くすりマン
ベテランの薬剤師になってくると、短い患者さんで1分ぐらい、長い場合だと5分ぐらいかけて書いているね。
薬歴にかける時間が長くなれば、その分充実した記録を残すことができるんですが、当然他の仕事を行える時間が減ってしまいます。これって薬剤師にとっては非常に悩ましい問題ですよね。本当は薬歴を書く時間をたくさん取りたいんですが、取れない。まさにジレンマです。

薬歴を“はやく”書くべき理由

“はやく”(早く・速く)書きたい理由としては、次のようなものが挙げられます。

「早く書く」

  • 患者さんとの会話・やり取りは生モノだから
  • コミュニケーションの記憶が時間が経てば薄れてしまう

つまり、充実した記録を残すためには服薬指導が終えてすぐ書く、もっといえば、服薬指導をしながら書くのが理想だといえます。

「速く書く」

  • 薬歴には守るべき期日がある
  • 別業務の時間を確保する
  • 電子薬歴を長時間独占しない

仕事の効率化という点で、速く書くのは言うまでもなく大切です。 しかし、一時期業界を騒がせたこんなニュースがあったのはご存知でしょうか?

ドラッグストアチェーン大手のツルハホールディングスの子会社で、関東を中心に189店舗を展開するくすりの福太郎(千葉県鎌ケ谷市)は2月10日、同社の調剤薬局48店舗で、薬剤師が薬の服用歴などを記録せずに、薬を患者に出していたと謝罪した。

引用:くすりの福太郎「薬のカルテ未記載」に業界震撼(日経ビジネスオンライン)

イオン系ドラッグストアで「ハックドラッグ」を展開するCFSコーポレーションの調剤薬局で、薬剤師が薬剤服用歴(薬歴)を記載しないまま患者に薬を出していたことが22日、同社への取材で分かった。少なくとも20店で約7万8000件に上り、同社は2月末をめどに全店を調査する。

引用:薬服用歴未記載、イオン系でも 20店で7万8000件(日本経済新聞)

これらの事件を受け、平成28年度の調剤報酬改定において薬歴の記載タイミングに言及した文章の中に「指導後速やかに」という文言が加えられました。 したがって、特別な事情がない限り、当日中に薬歴の記載を終えることが原則となっています

くすりマン
在宅の呼び出し時などで書けない場合は仕方ないとして、薬歴を書き忘れて帰ることがないように注意しておいてくださいね。

新人薬剤師へのワンポイントアドバイス

奥さま
ねぇねぇ!早く薬歴を書くためのコツとかはないのかなー?(私は書かないけど)
くすりマン
じゃあ、僕も実際にやっている方法をいくつか紹介するね。
  1. タイピングを上達させる。
  2. すぐに書き出せるように、会話の要点を付箋に記録して貼る。
  3. 服薬指導が終わったら、SOAPのSだけ記録しておく。

やっぱり時間がかかる人の多くは、タイピングに慣れていないことが多いです。ブラインドタッチとまでいかなくても、タイピングゲームなどで練習するのはかなり効果があるので、ぜひ頑張ってみてください。おすすめのタイピングゲームは寿司打です。笑

あと、これは僕も先輩に教わりましたが、Sだけを先に記録しておくというのは結構使えます。
新人さんが薬歴に時間を取られる原因の1つとして、患者さんとのやり取りを思い出すのに時間がかかるというのがあります。これをクリアするために付箋を活用する方法もありますが、Sを記録しておくというのはさらに一歩進んだやり方になります。

最初は慣れないので余計に手間に感じたりしますが、上手に取り入れられると便利ですよ。ただ、すごく混雑している時間帯では難しい場合があるので、使い分けするといいと思います。

おすすめの書籍

本当に患者の利益になるPOSと薬歴の活用|上町 亜希子 (著)

僕は、新人時代この本のお世話になって勉強しました。
SOAPの記述方法についてもわかりやすく書かれていますし、薬歴を書く上で大事な考え方であるPOSについてよく理解できます。
これから薬歴を上手に書いて、より良い服薬指導を実践していきたいと考えている方にオススメの1冊です。

くすりマン
薬歴の内容を充実させながらスピーディーに書くことができるようになれば、薬剤師のスキルは大きく向上しますし、何より患者さんの問題解決に貢献できます。

経験1年未満の薬局薬剤師にぜひ頑張って欲しい予製の管理

2018.10.01

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です